为什么美国术后镇痛至今还大都选用布比卡因？

 布比卡因，作为局麻药已经应用多年，适用于外周神经阻滞、硬脊膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞。说到术后镇痛，局麻类药物，早已经开发出了已被研究证明毒性比布比卡因低的左旋布比卡因，罗哌卡因等，为什么美国人还这么热衷于研发布比卡因相关的新型制剂，并且临床应用布比卡因还是非常广fan呢？

 1805年本杰明拉什 （Benjamin Rush） 有过一个梦想 “A medicine would be discovered which should suspend sensibility altogether and leave irritability or powers of motion unimpaired.”（这个药物能阻断感觉然而并不使运动受到影响）。

 虽然，这个药物至今还不存在，但超低浓度局麻药也就是布比卡因注射液和脂溶性阿片类药物的合用，已经和这个梦想走的很近。

 在选择一种药的时候，第一考虑是毒性，美国FDA要求的第一期临床实验就是这个要求，其次是有效性的问题，最后是性价比的问题。

 局麻药都有心脏、神经毒性，也都有可能死人。产科的特点是：1）麻醉医生24小时在岗；2）产科麻醉强调有备无患，也称为“预见性医疗”（Preemptive Approach），气道、静脉通道、心肺复苏药物、20%脂肪乳剂一应俱全地到位；3）局麻药物的（超）低浓度；4）采用各种技术减少血管内置管的可能，包括加强型硬膜外软管、盐水法（避免空气法）、侧卧位、恰当的置管深度等。

 在这种情况下，即使布比卡因毒性大是个事实，在超低浓度布比卡因情况下，又有常规的试验剂量，如此缓慢微泵注入，加之脂肪乳剂等一系列预见性医疗措施，在和罗哌卡因等一些所谓心脏毒性较小的局麻药比较中，这种差别到了微乎其微的，少到一般的研究无法得出结论的程度，更换成罗哌卡因或左旋布比卡因只是停留在理论上，没有实际临床意义的举措。

 另外，在有效性与毒性对比情况下，对布比卡因的认识是：布比卡因在相同药效时，心脏和神经毒性并不比罗哌卡因高，但衡量药物实际有效性的 MLAC（Minimum Local Anesthetic Concentration） 研究发现，布比卡因的效价要比罗哌卡因高25－44％。0.5%的布比卡因大约相当于0.75%的罗哌卡因。两种药物在同等效价比较时，罗哌卡因毒性小的优势并不明显。左旋布比卡因在和布比卡因的比较中也存在类似问题。也就是说，低心脏毒性和感觉－运动分离阻滞不是建立在同等药效基础上的。

 性价比是药物普及的最大因素。美国麻醉收费的方法类似于“计程车”。根据手术难易，确定“起步价”，以后15分钟一个单位。所有的费用都包括在内。和大家一直在说的“打包收费”类似。也就是不管用什么麻醉，收费是一样的，花费变成了主宰盈利的关键。理所当然，花费越少挣得越多。老药在这方面有其绝对的优势，因为它们大多过了专利期，非品牌药的出现，药物价格猛降。新药要越过这道坎的难度不小。

 布比卡因比罗哌或左旋布比便宜得多，自然有其优势。从医学伦理学角度，无论什么医疗行为都不能伤害病人！这是医学伦理的基本点，医学上的任何决定都离不开这个根本。在权衡了利弊后，权衡性价比，还要在经济上不损害患者的利益。也就是，不用没有效果药物的同时，也不用没有必要的昂贵药物，提高性价比。一定还有人会问，这么低浓度能用多少，需要考虑性价比吗？因为硬膜外镇痛的使用率非常高，每天都需要许多，这样性价比就成为医院选择药品的重要指标。

 这是为什么美国术后镇痛至今还大都选用布比卡因的根本原因。

 有句和中国的“不破不立”字面相同、而寓意正好相反的俗语“不破为什么要立呢？”的美国文化，也使得美国医生喜欢继续使用布比卡因。

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